Tratamiento Breve de Activación Conductual para la Depresión (BATD)
Introducción
La depresión es considerada el resfriado común de los trastornos psiquiátricos (Aguado, Silberman y Manrique, 2005), debido a sus altas tasas de incidencia y prevalencia. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, ocupa el tercer lugar dentro de las causas de discapacidad, antecedida por pérdida auditiva y errores refractivos (WHO, 2008). Gotlib y Hammen (2009) refieren que un estimado del 20% de la población norteamericana experimenta un episodio clínico de depresión alguna vez en la vida, principalmente las mujeres. Alrededor del 20% de los adultos y del 50% de niños y adolescentes expresan síntomas depresivos en lapsos entre 1 semana y 6 meses (Kessler y Wang, 2009).
En Latinoamérica, el estudio realizado por Khon et al. (2005) sobre la prevalencia de trastornos mentales en América Latina y el Caribe, en el que recopilaron datos de estudios comunitarios publicados entre 1980 y 2004, establece una tasa de prevalencia de 4.9% para la depresión mayor, siendo la segunda problemática con mayor prevalencia, después de la dependencia de alcohol con un 5.7%. Ortiz, López y Borges (2007) y Roses (2005) reportan que los trastornos depresivos unipolares ocupan la primera posición en América en las problemáticas de salud mental, que ocasionan mayores años de vida perdidos por discapacidad con un 8%. En México, la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica informa que el 9.2% de personas sufren un trastorno afectivo en algún momento de su vida y el 4.2% durante el último año (Berenzon, Lara, Robles y Medina, 2013); en Uruguay, en el estudio epidemiológico realizado por Díaz y Ruiz (2002) en el Hospital de Clínicas, se encuentra que de 864 pacientes estudiados, el 26.3% presentaba depresión mayor; por su parte, Minoletti y Zaccaria (2005) en Chile mencionan una prevalencia de 9.0% para la depresión constituyéndose en la segunda problemática más prevalente en ese país.
Debido a estas altas tasas de prevalencia de la depresión, es necesario contar con estrategias de intervención que sean eficaces para atender este tipo de problemáticas. Dentro de las alternativas de intervención psicológica que han mostrado mayor evidencia empírica se encuentra la terapia cognitivo conductual (TCC), cuyo objetivo principal es la modificación de los pensamientos distorsionados que se consideran la causa de la problemática; esta terapia cuenta con varios estudios publicados que muestran su grado de eficacia (Hollon y Ponniah, 2010; DeRubeis et al., 2005; Butler, Chapman, Forman y Beck, 2006).
Por otro lado, dentro de las terapias de tercera generación, también denominadas terapias contextuales, que se alejan de la tradición cognoscitiva y se aproximan a los planteamientos del conductismo radical, haciendo énfasis en el rol que tiene el contexto y el análisis idiográfico de las problemáticas (Pérez, 2012), la Activación Conductual (AC), es una de las alternativas más utilizadas en el tratamiento de la depresión, ya que es un tratamiento estructurado, eficaz y bien establecido (Puspitasari, Kanter, Koerner, Murphy y Crowe, 2013; Martell, Dimidjian y Dunn, 2010) que está dirigido al incremento, de manera estructurada, de las conductas manifiestas que pueden acceder a contingencias medioambientales reforzantes y subsecuentemente mejorar el estado de ánimo y la calidad de vida (Hopko et al., 2011; Hopko, Lejuez, Ruggiero y Eifert, 2003); a diferencia de la terapia cognitiva, la AC busca cambiar las interacciones persona-ambiente, las cuales resultarán en subsecuentes cambios internos (Ekers, 2011; Pérez, 2007).
Es a partir del estudio de desmantelamiento de la TCC de Jacobson et al. (1996), en el que se demuestra que el componente de Programación de Actividades es igualmente eficaz como el tratamiento multicomponente completo, que resurge el interés en la Programación de Actividades /AC como un tratamiento en sí mismo para la depresión.
Propuestas de activación conductual
Este interés por las intervenciones fundamentadas en la AC conlleva el desarrollo de tres vertientes distintas; la primera de ellas nace del equipo de Jacobson et al. (1996) y de su estudio, propuesta por Martell et al. (2010), la cual se consolida en la actualidad como una de las opciones de intervención para la depresión. Este modelo de ACes una intervención idiográfica y analítica funcional, que se fundamenta en los aspectos funcionales de la conducta depresiva (Ekers, 2011). Por medio de la AC se identifican patrones evitativos que pueden estar manteniendo la depresión y promueve incrementar actividades placenteras o productivas que pueden proveer refuerzo positivo, por ende mantenerse, con la subsecuente mejora en el estado de ánimo (Bottonari, Roberts, Thomas y Read, 2008; Dimidjian, Martell, Addis y Herman-Dunn, 2008; Martell et al., 2010). En este sentido, la AC no está dirigida a incrementar acceso a fuentes de placer o a introducir actividades que mejoren el estado de ánimo; está dirigida a incrementar las actividades que le permitan acceder a fuentes de recompensa en la vida de las personas, así como solucionar problemas; por lo tanto, aquellas actividades de evitación y escape, que se mantienen por refuerzo negativo, son antagónicas con los objetivos de activación (Dimidjian et al., 2008; Cullen, Spates, Pagoto y Doran, 2006).
La AC que nace del estudio de Jacobson et al. (1996), publicó una primera guía denominada Depression in Context: Strategies for Guided Action (Martell, Addis y Jacobson, 2001), que estaba dirigida a fundamentar desde una perspectiva contextual las técnicas de AC. Dentro de esta primera corriente de AC como terapia de tercera ola, la más reciente guía publicada corresponde a Behavioral Activation for Depression: A Clinician's Guide (Martell et al., 2010).
Por otro lado, la segunda vertiente o propuesta de AC corresponde al Tratamiento Breve de Activación Conductual para Depresión (BATD, por sus siglas en inglés). Uno de los pilares básicos que sustentan esta versión de ACcorresponde a la ley de igualación de Herrnstein de 1970 (Hopko et al., 2003; Lejuez, Hopko, LePage, Hopko y McNeil 2001; LeJuez, Hopko, Acierno, Daughters y Pagoto, 2010). Esta aproximación explica cómo operan los organismos (tanto animales como humanos) en situaciones donde no existe una única alternativa de respuesta, la cual se ve reducida en explicaciones desde programas de reforzamiento simple (Caycedo, Sandoval, Gutiérrez y Pereira, 1994). En términos de lo que se considera depresión, lo que sugieren los autores al aplicar la ley de igualación es que el tiempo y esfuerzo asignado a realizar conductas depresivas en relación con conductas no depresivas es directamente proporcional al valor del refuerzo recibido al emitir este tipo de comportamientos depresivos frente a los no depresivos (Hopko et al., 2003). En otras palabras, cuando el valor del refuerzo de conductas depresivas se incrementa, se decrementa el valor del refuerzo de las conductas no depresivas o saludables; por lo tanto, al recibir mayor refuerzo las conductas no saludables o depresivas, éstas incrementarán la posibilidad de mantenerse en el tiempo (Hopko et al., 2003; Kanter, Busch, Weeks y Landes, 2008). Esto implica que la reducción de comportamientos depresivos no es el simple resultado de la disminución de refuerzo positivo, sino que se debe a las tasas o proporciones de refuerzo de las conductas depresivas con respecto a las conductas no depresivas (Kanter, Busch, Weeks y Landes, 2008), lo que conlleva que en la evaluación es necesaria una mayor búsqueda de variables contextuales en las cuales la conducta ocurre, no sólo un reforzador que sigue a una conducta específica (Kanter, Busch y Rusch, 2009); es decir, la suma total del refuerzo disponible en el ambiente de una persona debe ser tenido en cuenta, no concentrarse exclusivamente en las conductas blanco y sus consecuencias (Kanter et al., 2008).
El modelo BATD publicó su primer manual de tratamiento denominado A Brief Behavioral Activation Treatment for Depression (LeJuez, Hopko, LePage, Hopko y McNeil, 2001); su versión más reciente corresponde a Ten Year Revision of the Brief Behavioral Activation Treatment for Depression: Revised Treatment Manual (BATD-r).